新型コロナウイルス拡大防止のための問診表
１）過去14日以内に，3密（密閉・密集・密接）または疑わしい場所を訪れた
２）過去14日以内に，新型コロナウイルス陽性になった人と接触した
３）過去14日以内に，渡航歴があるか
４）同居人または職場（同部署）に過去14日以内に自宅隔離を要請されている人がいますか
5）過去14日間から本日までの，ご自身の症状で該当するものにチェックしてください

問診表の送信をありがとうございました。

送信後は病院に電話をかけ，

その後お気をつけて来院してください。

病院に到着したら，到着の旨を再度お電話ください。