新型コロナウイルス拡大防止のための問診表
1)過去14日以内に,3密(密閉・密集・密接)または疑わしい場所を訪れた
2)過去14日以内に,新型コロナウイルス陽性になった人と接触した
3)過去14日以内に,渡航歴があるか
4)同居人または職場(同部署)に過去14日以内に自宅隔離を要請されている人がいますか
5)過去14日間から本日までの,ご自身の症状で該当するものにチェックしてください

問診表の送信をありがとうございました。

送信後は病院に電話をかけ,

その後お気をつけて来院してください。

病院に到着したら,到着の旨を再度お電話ください。